Jak dokumentovat informovaný souhlas a revers
(Článek byl uveřejněn v časopisu TEMPUS MEDICORUM)
V zemích západní Evropy je „módou“ a u nás začíná „ přicházet do módy“ podávání žalob nikoli pro chybný odborný postup lékaře, ale pro nedostatek informací, které lékař pacientovi podal před zákrokem, čímž měl zkrátit jeho práva a zasáhnout do práva na ochranu jeho osobnosti. Nařčení, že lékař náležitě neinformoval pacienta o příslušném zdravotním výkonu nebo zdravotní službě, o zásahu do obvyklého způsobu života, pracovní schopnosti, léčebném režimu, možných alternativách příslušného zákroku a zejména jeho možných rizicích a důsledcích jsou značnou šancí pro toho, kdo nemůže prokázat, že lékař při poskytování zdravotní péče odborně pochybil. „Dobře, možná odborně nepochybil, ale pochybil právně, zkrátil mého klienta o jeho práva na informace“ – je častá argumentace některých advokátů. Pokud pak nikoli odborným pochybením či zaviněním lékaře, ale díky riziku výkonu, dopadne některý zákrok nepříznivě, bývá žalobou používáno tvrzení, „kdyby klient obdržel všechny informace na které měl právo, nedal by k zákroku souhlas“, jinými slovy z filmu „Knoflíková válka“ tvrzení, že „Kdybych to byl věděl, tak bych tam nechodil“.
Nejvyšší soud nedávno zaujal stanovisko, že pokud pacient nařkne poskytovatele zdravotní služby, že neobdržel informace na které měl nárok, důkazní břemeno o tom, že pacient náležité informace obdržel, je na straně poskytovatele. Samozřejmě v takové situaci je písemný informovaný souhlas podepsaný pacientem dobrým důkazem o tom, že pacient náležité informace obdržel. Opakovaně však byl evropskými soudy označen za „nicotný akt“, resp. „nicotný cár papíru“ písemný informovaný souhlas, byť důkladně vypracovaný, pokud bylo prokázáno, že pacient jej sice podepsal, ale lékař s ním před lékařským zákrokem vůbec nehovořil. Rozhovor lékaře způsobilého k příslušnému zdravotnímu výkonu, nebo k poskytnutí příslušné zdravotní péče, je nezbytnou součástí informovaného souhlasu. Proto ČLK do navrhovaného vzoru informovaného souhlasu vkládá i větu, kterou pacient výslovně potvrzuje, že s lékařem hovořil, bylo mu umožněno klást otázky a nemá žádné nejasnosti.
Nelékařský zdravotnický pracovník může s pacientem hovořit a předávat mu informace v rámci informovaného souhlasu tehdy, pokud nejde o lékařskou péči a jde o nelékařské zdravotní výkony. To je typické například u klinického psychologa, klinického logopeda, často u fyzioterapeutů a v rámci ošetřovatelské péče i u všeobecných sester. Může tomu tak být jistě i u dalších kategorií nelékařských zdravotnických pracovníků, jde-li o nelékařské výkony, nebo nelékařskou zdravotní péči. Jde-li však o lékařské výkony a lékařskou péči, musí s pacientem hovořit lékař.
Jen výjimečně stanoví zákon nebo jiný právní předpis, že informovaný souhlas musí být ohledně některých zdravotních výkonů vyžádán od pacienta písemnou formou. V naprosté většině případů ponechává na poskytovateli, aby se sám rozhodl, které výkony bude provádět s písemným informovaným souhlasem pacienta a u kterých postačí ústní informace. Podle zákona o zdravotních službách je však každý poskytovatel zdravotních služeb povinen vést seznam zdravotních výkonů a služeb u kterých bude vyžadovat informovaný souhlas od pacienta písemnou formou. Pokud by takový seznam poskytovatel zdravotní služby nevedl, hrozí mu citelná pokuta. Poskytovatel, který se rozhodl, že nebude u žádného výkonu, které provádí, požadovat od pacienta informovaný souhlas v písemné formě, by měl toto své rozhodnutí napsat a podepsat pro případ eventuální kontroly.
Každý ředitel nemocnice nebo ředitelem pověřený vedoucí pracovník, by měl pro svou nemocnici schválit a podepsat seznam zdravotních výkonů, u kterých bude jako poskytovatel zdravotních služeb vyžadovat informovaný souhlas od pacientů v písemné formě. Totéž je povinností i každého poskytovatele ambulantní zdravotní péče – soukromého lékaře.
Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v příloze č. 1 bod 5 uvádí, jaké údaje má písemný informovaný souhlas s poskytnutím zdravotních služeb obsahovat. V bodě 6 pak uvádí, jaké údaje musí obsahovat záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb – revers.
Na základě této vyhlášky vypracovala právní kancelář České lékařské komory vzor struktury informovaného souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb a provedením zdravotních výkonů, struktury záznamu o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb – reversu a totéž v případě, že jde o informovaný souhlas nebo revers u nezletilého pacienta.
Samozřejmě samotný obsah informovaného souhlasu nebo reversu musí již vypracovat poskytovatel zdravotních služeb sám. U informovaných souhlasů s některými zdravotními výkony (koloskopie, gastroskopie, ERCP, různé druhy anestézie, operace, apod.), může být vypracován předem, ať již odbornou společností, nebo odborníky, kteří se k tomu rozhodnou a může být používán univerzálně, ale vždy by měly být případně doplněny konkrétní údaje s ohledem na aktuální zdravotní stav pacienta. Ze soudní praxe vím o případu, kdy pacient před operací žlučníku podepsal písemný informovaný souhlas s operací i anestézií, který posléze svědčil proti poskytovateli zdravotní služby. Proč? Tento písemný informovaný souhlas totiž byl obecně pravdivý, ale neplatil v případě konkrétního pacienta, který podle odborného posouzení byl pacientem velmi rizikovým (tzv. ASA 3-4), zatímco informovaný souhlas s anestézií i s operací, který podepsal, byl formulován tak, že se hodil na pacienta typu ASA 1, tedy v zásadě zdravého u kterého nehrozí přílišné komplikace. Advokát pozůstalých pak mával oním informovaným souhlasem u soudu jako s důkazem, který svědčí o tom, že pacient před operací dostal zcela chybné informace, platné pro zdravého jedince. Proto v mnohých případech je na místě zvážit, zda text předem připraveného informovaného souhlasu v konkrétním případě nedoplnit o konkrétní údaje vztahující se k individuálnímu zdravotnímu stavu příslušného pacienta.
Struktura informovaného souhlasu vycházející z vyhlášky o zdravotnické dokumentaci i ze zákona o zdravotních službách a Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kromě identifikačních údajů a informace o účelu, povaze a předpokládaném přínosu příslušného výkonu nebo zdravotní služby, klade důraz na důsledky zdravotního výkonu, které jsou předem známé a víme, že nastanou (např. pracovní neschopnost, omezení v obvyklém způsobu života po určitou dobu, apod.), avšak zásadní důraz je kladen na informaci o možných rizicích spojených se zdravotním výkonem nebo zdravotní službou, která je těžištěm každého písemného informovaného souhlasu. Zde mohou být příslušná rizika vylíčena podobně, jako je tomu v přílohových letácích na léčivé přípravky s tím, že lékař při rozhovoru s pacientem může jeho obavy spíše zmírňovat. Není však vhodné zmírňovat tyto obavy již v samotném písemném textu informovaného souhlasu. Kromě toho má informovaný souhlas obsahovat informaci, zda existuje nějaká jiná alternativa či více alternativ, kromě navržené zdravotní služby, které by bylo možno v daném případě pro léčbu pacienta uplatnit, jaký je jejich možný přínos, důsledky a rizika a pacient by měl být poučen o možnosti sám si zvolit vhodnou alternativu. Lékař mu jistě vysvětlí, z jakých důvodů navrhuje právě tu alternativu, kterou pacientovi doporučil. Konečné rozhodnutí je na pacientovi i když lze předpokládat, že ve většině případů dá na radu lékaře.
Důležitá je informace o léčebném režimu, preventivních opatřeních, případně o tom, jaké další zdravotní služby budou po provedení příslušného výkonu pro pacienta potřebné. Závěrečné prohlášení o tom, že pacient byl poučen o svém právu klást otázky, svobodně se rozhodnout, zda s navrženou zdravotní službou či zdravotním výkonem souhlasí či nikoli, přičemž prohlašuje, že podaným informacím rozumí, nemá žádné otázky ani nejasnosti a vyslovuje svůj svobodný informovaný souhlas, je podle našeho názoru velmi důležité, protože tím pacient současně potvrzuje, že měl možnost hovořit s lékařem či jiným kompetentním zdravotníkem, klást mu otázky a nemá žádné nejasnosti. Nad rámec vyhlášky i zákona doporučujeme, aby informovaný souhlas obsahoval i dovětek, že pacient současně vyslovuje souhlas s tím, aby byly provedeny i další, zde neuvedené zákroky, výkony a poskytnuty další zdravotní služby, bude-li to potřebné pro ochranu života a zdraví pacienta a nebude-li možné vyžádat si další dodatečný informovaný souhlas.
U zdravotních výkonů a zdravotní péče, kde poskytovatel zdravotní služby rozhodne poskytovat informace pacientovi pouze ústně, je vždy vhodné zapsat alespoň do zdravotnické dokumentace, že pacientovi byly poskytnuty potřebné informace a vyslovil svůj informovaný souhlas. Tento zápis nemusí pacient podepisovat, ale měl by být ve zdravotnické dokumentaci prakticky u každého zdravotního výkonu či zdravotní služby obsažen (snad může být i předem nastaven v počítači).
O tom, jak postupovat v případě odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb, pokud pacient je způsobilý k platnému projevu vůle, je schopen chápat podávané informace a přes všechna vysvětlení odmítá poskytnutí lékařem doporučené zdravotní služby jsme již v časopisu ČLK psali. Písemný revers je zde potřebný vždy, rozhodně nikdy nestačí zápis do zdravotnické dokumentace o tom, že pacient něco odmítá – takový zápis by naopak byl zcela kontraproduktivní „sebeobžalobou“, že ten, kdo jej učinil, porušil zákon. Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb – revers, má obsahovat údaje o tom, jaké zdravotní služby či jaké zdravotní výkony jsou potřebné, jaké jsou možné následky odmítnutí těchto potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta a dále prohlášení, že mu tyto údaje byly dostatečně a srozumitelně vysvětleny, plně jim porozuměl, měl možnost klást doplňující otázky, nemá žádné další otázky ani nejasnosti. Současně prohlašuje, že i přes poskytnuté informace a vysvětlení konkrétní zdravotní služby či zdravotní výkon odmítá s plným vědomím možných následků pro jeho život a zdraví.
V případě, že pacient odmítá příslušnou zdravotní péči nebo zdravotní výkon a současně odmítá podpis, je nutno revers stejně sepsat a podepíše jej vedle zdravotníka, který poskytuje informace ještě jeden svědek, kterým může být samozřejmě i kolega nebo zdravotní sestra.
Rovněž pokud pacient nemůže ze zdravotních důvodů revers podepsat, ale s příslušnými zdravotními výkony nesouhlasí, k čemuž je způsobilý, zaznamená se do dokumentace, že zdravotní služby odmítl, jakým způsobem projevil tuto svou vůli a záznam o tom podepíše poučující lékař či jiný zdravotník a svědek.
Poněkud jinou strukturu má informovaný souhlas a záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb – revers v případě nezletilého pacienta. Prakticky se mění pouze to, že informovaný souhlas podepisuje zákonný zástupce nezletilého pacienta (podle nově přijaté právní úpravy bude stačit jeden ze zákonných zástupců – rodičů) a jde-li o pacienta, který s ohledem na svůj věk je způsobilý vnímat situaci a tvořit si své názory, měl by podepsat informovaný souhlas i nezletilý pacient.
Rovněž revers – záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb u nezletilého pacienta, podepisuje zákonný zástupce, avšak může tak učinit pouze nejde-li o neodkladnou péči. Jde-li o neodkladnou péči o nezletilého pacienta, poskytne se bez souhlasu zákonných zástupců a revers v těchto případech přijmout nelze.
článek byl zpracován pro časopis ČLK Tempus medicorum