JUDr. Jan Mach, Mgr. Aleš Buriánek, MUDr. Mgr. Dagmar Záleská

Lege artis – náležitá odborná úroveň podle nového zákona o zdravotních službách

(Článek byl uveřejněn v časopisu TEMPUS MEDICORUM)

V případě jakéhokoli trestního oznámení, stížnosti, žaloby o náhradu škody, nebo žaloby na ochranu osobnosti, směřující proti zdravotnickému pracovníkovi a týkající se správnosti jeho odborného postupu, je vždy především posuzováno, zda postup odpovídal pravidlům „lege artis“ či nikoli.

Pro soudce a státní zástupce posuzující trestní oznámení či žaloby na zdravotníky a poskytovatele zdravotních služeb je velmi zásadní, jak je konkrétně zákonem definována povinnost zdravotníků poskytovat péči lege artis. Zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb., v platném znění, který bude zrušen dnem nabytí účinnosti nového zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. k 1. dubnu 2012, definuje povinnost zdravotnických pracovníků postupovat lege artis tak, že zdravotnická zařízení poskytují zdravotní péči „na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy“. K tomu je nutno poznamenat, že původní, socialistický zákon o péči o zdraví lidu neobsahoval slovo „dostupných“, ale zdravotnická zařízení měla povinnost postupovat na úrovni současných poznatků lékařské vědy. Výklad tohoto pojmu byl někdy obtížný a lišil se podle toho, kdo jej podával. Právní zástupce pacienta, který se cítil poškozen, nebo pozůstalý po pacientovi, měl pochopitelně důvod zdůrazňovat, že pacientovi měla být poskytnuta ta nejlepší možná zdravotní péče, jakou světová medicína v současné době zná. Právní zástupci zdravotnických zařízení a obhájci zdravotníků akcentovali pojem „dostupných poznatků“ , když celkem logicky argumentovali, že není možno poskytnout každému pacientovi okamžitě tu nejlepší možnou zdravotní péči, kterou v daném okamžiku zná světová lékařská věda. Většina právníků se však shodovala na tom, že definice lege artis uvedená v zákonu o péči o zdraví lidu, není příliš zdařilá.

Mnohem méně zdařilá a pro zdravotníky z hlediska jejich právní ochrany přímo maligní, byla pak, podle mého názoru, definice původně navrhovaná v návrhu zákona o zdravotních službách předloženém v roce 2008. Tato definice vycházela z povinnosti poskytnout pacientovi veškerou potřebnou péči, jakou vyžaduje jeho zdravotní stav, tedy péči odpovídající jeho potřebám. Předkladatelé tohoto návrhu si zřejmě neuvědomili, že i při zcela správném postupu zdravotníků a splnění všech jejich profesních povinností, v některých případech až pitevní nález ukáže, že péče odpovídající potřebám pacienta by byla zcela jiná, než ta, která byla poskytnuta. Znamenalo by to tedy hodnocení práce zdravotníků z pohledu ex post, kdy výsledek je již znám, nikoli ex ante, tak jak se stav jevil v době, kdy lékař rozhodoval podle svého nejlepšího přesvědčení o dalším postupu léčby.

Zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. v ustanovení § 4 odstavci 5 volí český termín, kterým definuje povinnost lege artis jako „náležitou odbornou úroveň“ a ukládá všem zdravotnickým pracovníkům povinnost, postupovat při léčbě pacienta na náležité odborné úrovni. Současně zakotvuje právo pacienta na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. Náležitou odbornou úroveň pak definuje takto:

„Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“.

Tato definice navržená Českou lékařskou komorou a akceptovaná panem ministrem i vládou a posléze i Parlamentem ČR, je, podle mého názoru, zcela adekvátní a zdařilá. Soudce, státní zástupce nebo jiný orgán, který bude posuzovat trestní oznámení, žalobu, či stížnost na zdravotníka, má touto definicí poskytnuta následující vodítka:

1. Zdravotní služby musí být poskytovány podle pravidel vědy – ať již vědy lékařské, nebo vědy jiného zdravotnického oboru než je lékařství (ošetřovatelství, fyzioterapie, farmacie, klinická psychologie, apod.).

2. Zdravotní služby musí být poskytovány v souladu s uznávanými medicínskými postupy. Přidrží-li se tedy lékař či jiný zdravotník, kteréhokoli z uznávaných medicínských postupů, postupuje lege artis, bez ohledu na jakékoli standardy či jiná doporučení. Není a nemůže být vázaný jediným určeným postupem pro každou situaci. Tomu nasvědčuje i další text.

3. Péče musí respektovat individualitu pacienta a uznávaný medicínský postup, odpovídající pravidlům vědy, musí odpovídat potřebám individuality pacienta v daném konkrétním případě. Také proto nelze zdravotníky „svázat“ jakýmikoliv závaznými standardy, až na jasně stanovené výjimky, kde připadá v úvahu jediný možný správný postup.

4. Při posuzování správnosti či nesprávnosti postupu, bude brán ohled na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, které lékař nebo jiný zdravotník v daném okamžiku měl. Jde tedy jasně o pohled ex ante, nikoli ex post. Bude třeba vzít v úvahu, jaké podmínky a jaké možnosti měl například vedoucí ústavní pohotovostní služby v menší nemocnici, při péči o pacienta, jehož zdravotní stav se třeba zhoršil mezi druhou a třetí hodinou ranní v noci ze soboty na neděli. Tyto podmínky a možnosti budou možná jiné, než jaké měl lékař na velké klinice, při zhoršeném zdravotním stavu pacienta ve všední den v běžné pracovní době, kdy je přítomen celý tým kliniky.

Lze tedy konstatovat, že nová definice lege artis, tedy náležité odborné úrovně poskytování zdravotních služeb, je rozumná, objektivní, vyvážená a vhodná i z hlediska rozumné právní ochrany zdravotníků.

Tato právní úprava koresponduje s všeobecně uznávaným rozsudkem Nejvyššího soudu ČR ze dne 22.3.2005, sp. zn.: 7 Tdo 219/2005, který je posléze citován v řadě dalších rozhodnutí Nejvyššího soudu, zejména ve věcech trestních. Nejvyšší soud v tomto judikátu definuje porušení pravidel lege artis takto:

„V trestně právní nauce se běžně považuje za porušení lege artis, pokud lékař při výkonu svého povolání nedodrží rámec pravidel vědy a medicínských postupů, a to v mezích daných rozsahem svých úkolů, podle pracovního zařazení i konkrétních podmínek a objektivních možností.

Nejvyšší soud v této souvislosti konstatuje, že chyba v diagnóze sama o sobě ještě nemusí mít charakter nedbalosti, ani jednání non lege artis. Může tomu tak být v případě, je-li nesprávná diagnóza důsledkem závažného porušení postupů pro její určování, např. v případě bezdůvodného nevyužití dostupných diagnostických metod. Postup lékaře je ovšem vždy nutno hodnotit tzv. ex ante, tj. na základě informací, které měl lékař v době rozhodování k dispozici“.

Definice lege artis, tedy náležité odborné úrovně poskytování zdravotních služeb, jak je zřejmé, vychází především z tohoto rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR, všeobecně uznávaného a v dalších pozdějších rozsudcích Nejvyššího soudu mnohokrát citovaného.

V situaci, kdy je v soudním či jiném řízení hodnocena správnost či nesprávnost postupu lékařů či jiných zdravotníků z hlediska jejich odpovědnosti, je však třeba odlišit od situace, kdy se pacient – pojištěnec domáhá náležité zdravotní péče a její úhrady od zdravotních pojišťoven. V zemích západní Evropy a zejména ve Spojených státech amerických je obvyklé, že pacient – pojištěnec podává žalobu nikoli na svého lékaře nebo nemocnici, ale na svou zdravotní pojišťovnu, aby jí soud stanovil povinnost uhradit náležitou a potřebnou zdravotní péči. Zdravotní pojišťovna nemůže takovou úhradu odmítnout s poukázáním na definici lege artis, kterou shora citujeme s tím, že pacient má právo pouze na takovou péči, která odpovídá konkrétním podmínkám a objektivním možnostem příslušného zdravotnického zařízení. Pokud v příslušném zdravotnickém zařízení nejsou vytvořeny pro poskytnutí náležité a potřebné zdravotní péče příslušné podmínky a nejde-li samozřejmě o neodkladnou péči, tedy akutní stav vyžadující okamžité řešení, má pojištěnec právo, aby byl přeložen do takového smluvního zdravotnického zařízení své zdravotní pojišťovny, která mu potřebnou a náležitou péči poskytne. Toto jeho právo je definováno v ustanovení § 13 odst.1 zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb., ve znění novel přijatých zákonem č. 298/2011 Sb. a zákonem č. 369/2011 Sb.

„Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení pokud:

1. odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečná;

2. jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy;

3. existují důkazy jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování“.

Pokud tedy někteří kolegové, zabývající se ochranou lidských práv v souvislosti s poskytováním zdravotní péče tvrdí, že nová definice lege artis – náležité odborné úrovně zdravotních služeb, snižuje právo pacientů na poskytnutí tak kvalitních zdravotních služeb jakými disponuje současná lékařská věda a odkazuje je na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, definice práva pojištěnce uvedená v citovaném ustanovení toto vyvrací. Na druhé straně, pokud je pacientovi poskytována v daném okamžiku zdravotní péče v konkrétním zdravotnickém zařízení, těžko lze zákonem určit, že tato péče má být jiná než ta, která odpovídá objektivním možnostem. I pokud by zákon stanovil, že má jít o péči, která odpovídá nejlepším podmínkám a nejlepším možnostem, jaké mohou existovat, bylo by to zcela nereálné ustanovení. Proto přijatá právní úprava zachovává právo pojištěnce na péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, ale současně definuje povinnost zdravotnických pracovníků poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni.

Jinou a neméně závažnou záležitostí je, kdo má posoudit, zda zdravotní služby byly či nebyly poskytnuty na náležité odborné úrovni. Tuto otázku v trestním řízení, ani v jiných soudních řízeních, nemůže hodnotit sám vyšetřující policista, státní zástupce, nebo soudce a vždy se musí opírat o expertní hodnocení, zpravidla ve formě znaleckého posudku. Naskýtá se pak otázka, který lékař je skutečně kompetentní hodnotit práci svých kolegů a náležitou odbornou úroveň jimi poskytnutých zdravotních služeb. Tato otázka je v současné době velmi aktuální a je řešena na úrovni Ministerstva spravedlnosti ve spolupráci s Českou lékařskou komorou. Připravuje se nový zákon o znalcích, který by měl tyto otázky lépe definovat, než dosavadní zákon z šedesátých let minulého století. Bude nepochybně představovat podstatně vyšší nároky na kvalifikaci znalců, posuzujících práci jiných lékařů nebo zdravotníků, ale i mnohem vyšší odpovědnost znalců za odborně chybný znalecký posudek.

článek byl zpracován pro časopis ČLK Tempus medicorum

JUDr. Jan Mach

datum zpracování: 24.1.2012