Spory lékařů (poskytovatelů zdravotních služeb) se zdravotními pojišťovnami

Poskytovatelé zdravotních služeb (nemocnice i soukromí ambulantní poskytovatelé zdravotních služeb) jsou velmi často ve sporu se smluvními (ale i nesmluvními) zdravotními pojišťovnami o úhradu zdravotních služeb, které jejich pojištěncům poskytli. V problematice úhrad zdravotních služeb zdravotními pojišťovnami není ani pro právníky snadné se orientovat. Není to mnohdy snadné ani pro lékaře či jiné zdravotníky, kteří vedou spor se zdravotní pojišťovnou. Nejčastěji se jedná o spory o výsledek vyúčtování zdravotních služeb za uplynulý rok, spory o uplatnění regulace za léky a zdravotnické prostředky nebo regulační srážky za vyžádanou péči. Poměrně časté jsou také revize (kontroly) poskytovatelů zdravotních služeb ze strany zdravotních pojišťoven, na jejichž podkladě často dochází k odmítnutí úhrady poskytnutých a zdravotní pojišťovně vykázaných zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění.

Obrana proti postupu zdravotní pojišťovny vyžaduje nejen důslednost, ale v mnohých případech i znalost správné právní argumentace. Dobrá orientace v systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění v jednotlivých segmentech a znalost aktuálních změn jsou pro úspěch ve sporu se zdravotní pojišťovnou nezbytné. Řešení sporu formou smírčího jednání se zdravotní pojišťovnou není v praxi žádnou výjimkou. Vzhledem k tomu, že smírčí jednání se zdravotní pojišťovnou je prakticky poslední možností, jak spor se smluvní zdravotní pojišťovnou vyřešit mimosoudní cestou, jsou vymezení sporu, který má být při smírčím jednání vyřešen, průběh tohoto jednání a protokolace jeho závěrů, pokud obě strany dospějí k přijatelnému kompromisu, zcela zásadní. Ojedinělé v praxi nejsou ani žaloby poskytovatelů zdravotních služeb (provozovaných lékaři nebo jinými zdravotníky) na zdravotní pojišťovny nebo naopak zdravotních pojišťoven na poskytovatele zdravotních služeb. Na zastupujícího advokáta jsou kladeny v těchto sporech zvýšené nároky, jelikož je třeba odpovídajícím způsobem reagovat na právní argumentaci zdravotních pojišťoven, přičemž se jedná o právní problematiku velice úzce specializovanou. Při koncepci žaloby je třeba počítat s tím, že soudce, který bude spor rozhodovat, nemusí praxi úhrad zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění detailně znát. Jednoduché vysvětlení složitého problému již v žalobě nebo ve vyjádření k žalobě podané zdravotní pojišťovnou může být pro další řízení před soudem velmi přínosné.

Lékaři či jiní zdravotníci (poskytovatelé zdravotních služeb) často potřebují právní zastoupení i při uzavírání smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb (včetně problematiky výběrových řízení) nebo při jejich změně či ukončení (ve většině případů se jedná o nedobrovolné jednostranné ukončení smlouvy ze strany zdravotní pojišťovny). Frekventovaná je také problematika úhradových vyhlášek, úhradových dodatků a otázka, kdy je možné od pojištěnce smluvní zdravotní pojišťovny požadovat za poskytnuté zdravotní služby přímou úhradu.

Co nabízíme

• Lékařům a poskytovatelům zdravotních služeb nabízíme právní zastoupení advokátem ve sporech se zdravotními pojišťovnami. Podrobná znalost nejen aktuálně účinné právní úpravy, ale i jejího vývoje v minulosti, kterou disponujeme, je při koncepci žalob a zastupování poskytovatelů ve sporech se zdravotními pojišťovnami potřebná.

• V případě potřeby účasti právníka na smírčím jednání se zdravotní pojišťovnou se na žádost lékaře či jiného zdravotníka (poskytovatele zdravotních služeb) účastníme smírčího jednání jako odborný poradce nebo zástupce zájmového sdružení poskytovatelů zdravotních služeb.

• Na žádost poskytovatelů zdravotních služeb vypracováváme návrhy na zahájení smírčího jednání se zdravotní pojišťovnou, posuzujeme výzvy k úhradě ze strany zdravotních pojišťoven, revizní a kontrolní zprávy, úhradové dodatky atd.

• Díky intenzivní spolupráci se subjekty sdružujícími poskytovatele zdravotních služeb i s jednotlivými lékaři a dalšími zdravotníky – poskytovateli zdravotních služeb máme podrobné aktuální informace o změnách v úhradách zdravotních služeb či právní úpravě veřejného zdravotního pojištění.