Advokáti
JUDr. Jan Mach
Mgr. Aleš Buriánek
MUDr. Mgr. Dagmar Záleská

zdravotnické právo - právní zastupování lékařů

Úhradové dodatky

(Článek byl uveřejněn v časopisu TEMPUS MEDICORUM)

Aktuálně nastal čas uzavírání úhradových dodatků na rok 2015. Co jsou tzv. úhradové dodatky a na co si dát při jejich podpisu pozor?

Úhradový dodatek je nedílnou součástí smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, kterou mezi sebou uzavírají poskytovatel zdravotních služeb a zdravotní pojišťovna. V úhradovém dodatku se sjednává úhrada za zdravotní služby, resp. způsob stanovení výše této úhrady (úhradový vzorec) a regulační omezení. Úhradový dodatek je vždy uzavírán na kalendářní rok. Ministerstvo zdravotnictví vydává každoročně tzv. úhradovou vyhlášku, kterou stanoví na příslušný kalendářní rok hodnotu bodu, výši úhrad a regulační omezení. Úhradu za zdravotní služby poskytnuté v roce 2015 upravuje vyhláška č. 324/2014 Sb.

Návrh úhradového dodatku mohou zpracovat a předložit obě strany, tj. zdravotní pojišťovna i smluvní poskytovatel. V praxi však pravidelně zpracovává návrh úhradového dodatku zdravotní pojišťovna a předkládá jej svým smluvním partnerům (poskytovatelům). Návrh úhradového dodatku nemusí odpovídat úhradové vyhlášce na příslušný kalendářní rok. Zákon o veřejném zdravotním pojištění připouští, aby se poskytovatel a zdravotní pojišťovna dohodli na jiném způsobu úhrady, nežli stanoví úhradová vyhláška. Jedinoupodmínkouje, že dohoda o jiném způsobu úhrady nesmí být v rozporu se zdravotně pojistným plánem příslušné zdravotní pojišťovny. Kontrola dodržení zdravotně pojistného plánu je přirozeně na straně zdravotní pojišťovny. Právě s ohledem na oprávnění zdravotních pojišťoven navrhnout smluvnímu poskytovateli jiný způsob úhrady, nežli stanoví úhradová vyhláška, tj. i úhradu nižší, nežli by poskytovatel obdržel podle úhradové vyhlášky, je třeba věnovat návrhům úhradových dodatků patřičnou pozornost.

Na co dát při podpisu úhradového dodatku pozor?

Poskytovatel by měl návrh úhradového dodatku posuzovat vždy s ohledem na vlastní specifika. Návrh, který vyhovuje jednomu poskytovateli, nemusí vyhovovat druhému. Posouzení obsahu úhradového dodatku je z valné většiny otázkou věcnou, nikoliv právní. Vždy je třeba trvat na vysvětlení nejasných pojmů či ustanovení. Nevyplácí se přecházet nejasná ustanovení s tím, že se vše vysvětlí při závěrečném vyúčtování. Pokud je v dodatku odkazováno na limity, které poskytovatel nezná, je třeba po zdravotní pojišťovně požadovat sdělení jejich konkrétní hodnoty a tu zakotvit v dodatku. U nového poskytovatele, který nemá tzv. referenční období, může zdravotní pojišťovna použít pro výpočet úhrady referenční hodnoty „srovnatelných“ poskytovatelů. Pojem „srovnatelný poskytovatel“ je velmi problematický, je proto potřebné požadovat po zdravotní pojišťovně konkrétní referenční údaje, které budou pro výpočet úhrady použity, a případně tyto údaje již dopředu rozporovat. Stejně tak tomu je i v případě, pokud nový poskytovatel „převezeme“ limity poskytovatele, na jehož smlouvu navázal. I v takovém případě je zdravotní pojišťovna povinna konkrétní hodnoty referenčních limitů sdělit.

Pokud návrh úhradového dodatku obsahuje limit celkové úhrady na kalendářní rok (např. formou ustanovení, že celková úhrada v hodnoceném období nepřesáhne celkovou úhradu v referenčním období), je třeba tuto nabídku pečlivě zvážit. Skutečnost, že je sjednán limit celkové úhrady, totiž automaticky neznamená, že smluvní poskytovatel je oprávněn ve chvíli, kdy poskytne zdravotní služby, jejichž úhrada odpovídá sjednanému limitu, přerušit poskytování hrazených služeb pojištěncům. Z tohoto důvodu je akceptace „zastropování“ úhrady konkrétní částkou problematická a je třeba se zdravotní pojišťovnou jednat o tom, zda je poskytovatel při dosažení sjednaného limitu oprávněn přerušit péči o pojištěnce, nebo zda zdravotní pojišťovna poskytovateli uhradí další zdravotní služby nad sjednaný limit a za jakých podmínek. Veškeré přísliby zdravotní pojišťovny ve smyslu, že potřebná nadlimitní péče bude uhrazena, je třeba konkretizovat (s jakou hodnotou bodu bude uhrazena) a požadovat písemné vyjádření.

Pokud dojde k tomu, že poskytovatel podepíše úhradový dodatek, kde je sjednán limit celkové úhrady konkrétní částkou (nikoliv průměrem na unicitní rodné číslo), což se často stane z nevědomosti, nebo prostě proto, že si poskytovatel jedné věty napsané malým písmem nevšimne, je možné postupovat následujícím způsobem. Po dosažení sjednaného limitu poskytovatel začne plánovat péči o pojištěnce tak, aby další služby již spadaly do dalšího období (kalendářního roku). Toto plánování nelze uplatnit na neodkladné zdravotní služby, které by však měly být zdravotní pojišťovnou uhrazeny nad úhradový limit (již ustálená judikatura Nejvyššího soudu a Ústavního soudu). Překročení sjednaného limitu je vhodné oznámit zdravotní pojišťovně písemně se současným upozorněním, že pojištěnci jsou v důsledku této skutečnosti objednáváni k plánovaným výkonům až na další kalendářní rok (současně lze uvést pro srovnání objednací dobu pro pojištěnce ostatních zdravotních pojišťoven). U ostatních případů, kdy situaci nelze vyřešit objednáním na další kalendářní rok a současně se nejedná o neodkladnou péči, je třeba po zdravotní pojišťovně požadovat, aby písemně schválila úhradu nadlimitní péče pro tyto konkrétní pojištěnce, nebo aby sdělila, na kterého jiného smluvního poskytovatele se tito pojištěnci mají obrátit. V praxi takovéto schvalování probíhá například formou e-mailové korespondence, kdy poskytovatel zdravotní pojišťovně zasílá žádanky o poskytnutí zdravotních služeb a pověřený pracovník zdravotní pojišťovny se k těmto žádostem obratem vyjadřuje.

Posouzení, zda je návrh úhradového dodatku pro poskytovatele přijatelný, či nikoliv, nelze učinit bez znalosti úhradové vyhlášky na příslušný kalendářní rok. Návrh úhradového dodatku by měl zaručovat minimálně stejnou výši úhrady a stanovit maximálně stejná regulační omezení jako úhradová vyhláška. Pokud zdravotní pojišťovnapředloží návrhúhradového dodatku ještě před tím, nežli je ve Sbírce zákonů publikována úhradová vyhláška na příslušný kalendářní rok, je třeba s akceptací úhradového dodatku počkat do doby, nežli je obsah úhradové vyhlášky znám. Bez znalosti úhradové vyhlášky není posouzení přijatelnosti úhradového dodatku možné.

Pozornost je třeba věnovat i závěrečným ustanovením návrhu úhradového dodatku. Tato ustanovení mohou obsahovat ujednání, kterými se mění samotná smlouva o poskytování a úhradě hrazených služeb. Například se sjednává jiný způsob předávání dokladů, jiná doba splatnosti úhrady atp. Tato ujednání je třeba pečlivě zvažovat, a pokud s nimi poskytovatel nesouhlasí, požadovat, aby tato ustanovení byla z úhradového dodatku vyjmuta a byla případně předmětem samostatného dodatku ke smlouvě.

Pro „vyjednávání“ o obsahu úhradového dodatku je klíčová odpověď na otázku, zda je smluvní poskytovatel oprávněn návrh úhradového dodatku předložený zdravotní pojišťovnou odmítnout a co se v takovém případě stane.

Smluvní poskytovatel návrh úhradového dodatku předložený zdravotní pojišťovnou odmítnout může. Může také navrhnout změnu ustanovení, která jsou na jeho straněnepřijatelná. Pokud se smluvní poskytovatel a zdravotní pojišťovna na znění úhradového dodatku nedohodnou, řídí se úhrada příslušnou úhradovou vyhláškou.

Vzhledem k tomu, že Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví vytrvale odmítá smluvním partnerům, kteří neuzavřou úhradový dodatek, hradit zdravotní služby podle úhradové vyhlášky, obrátila se právní kancelář ČLK na Ministerstvo zdravotnictví se žádostí o stanovisko k této problematice. Ministerstvo zdravotnictví prostřednictvím Ing. Heleny Rögnerové, ředitelky odboru dohledu nad zdravotním pojištěním, potvrdilo právní názor, který zaujímá právní kancelář ČLK, následujícím stanoviskem:

V případě, že smluvní poskytovatel či zdravotní pojišťovna neakceptují návrh způsobu a výše úhrady a regulační omezení (tzv. úhradový dodatek) předložený smluvním partnerem, postupuje se pro daný rok dle ustanovení uvedených v platné „úhradové vyhlášce“. Tatoskutečnost jednoznačně vyplývá z dikce § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.“

Pokud poskytovatel dospěje k závěru, že navržený úhradový dodatek je pro něj neakceptovatelný, je třeba, aby návrh dodatku písemně odmítl. Doporučujeme tak učinit bez zbytečného odkladu. Písemné odmítnutí návrhu dodatku, popřípadě písemný návrh změn předloženého dodatku, a doklad o jeho doručení zdravotní pojišťovně je třeba archivovat pro případ, že by se v budoucnu ukázalo potřebným prokázat, že poskytovatel návrh dodatku předložený zdravotní pojišťovnou odmítl.

Pokud nastane situace, kdy úhradový dodatek není uzavřen a zdravotní pojišťovna přesto odmítá vypočítat úhradu v souladu s příslušnou úhradovou vyhláškou, lze se úhrady do výše, kterou garantuje úhradová vyhláška, domáhat soudní cestou. Pokud je zdravotní pojišťovna v důsledku odmítání úhrady dle úhradové vyhlášky v prodlení s úhradou doplatku za zdravotní služby, vzniká na straně smluvního poskytovatele nárok na úhradu úroku z prodlení z dlužné částky. Pokud by vznikla v důsledku tohoto protiprávního postupu na straně poskytovatele škoda, byla by ji zdravotní pojišťovna povinna uhradit.

Závěrem lze shrnout, že návrhům úhradových dodatků je třeba věnovat zvýšenou pozornost. Smluvní poskytovatel se v současné době nemůže obejít bez znalosti úhradových mechanismů a pochopení principu úhrady, kterou od zdravotních pojišťoven dostává. Jenom tak může návrhy úhradových dodatků kvalifikovaně posoudit. Pokud není návrh úhradového dodatku předložený zdravotní pojišťovnou pro poskytovatele přijatelný, může jej odmítnout. Odmítnutí je třeba učinit písemně. V případě, že není úhradový dodatek uzavřen, řídí se úhrada úhradovou vyhláškou. Pokud k uzavření úhradového dodatku dojde, není bez souhlasu zdravotní pojišťovny jeho změna, resp. zrušení již možná.

Mgr. MUDr. Dagmar Záleská





Žaloby o náhradu škody na zdraví

Právní zastupování v řízeních o žalobách o náhradu za bolest, ztížení společenského uplatnění, ztrátu na výdělku, účelné náklady spojené s léčením, o jednorázové odškodnění pozůstalých; jednání s pojišťovnami, mimosoudní dohody

Založení a převod lékařské praxe, prodej lékařské praxe a převody zdravotnických zařízení na s.r.o.

Příprava všech podkladů nezbytných pro založení lékařské praxe jako společnosti s ručením omezeným, podání návrhu na zápis do OR, komunikace s OR, příprava smlouvy o prodeji lékařské praxe. Právní pomoc při převodech lékařských praxí mezi fyzickými osobami

Žaloby na ochranu osobnosti

Právní zastupování v řízeních o žalobách o omluvu a náhradu nemajetkové újmy v penězích z titulu práva na ochranu osobnosti

Obhajoba lékařů (zdravotníků) v trestním řízení

Všechna podání v trestním řízení, účast při úkonech trestního řízení (výslech lékaře, svědků, znalců, prostudování trestního spisu, účast na hlavním líčení, veřejném zasedání)

Spory lékařů (poskytovatelů zdravotních služeb) se zdravotními pojišťovnami

Právní zastupování ve sporech o uplatnění regulačních srážek za léky či vyžádanou péči, ve sporech o úhradu zdravotních služeb; vypracování návrhů na smírčí jednání, posuzování úhradových dodatků a smluv se zdravotními pojišťovnami

Komplexní právní služby poskytovatelům zdravotních služeb (nemocnicím, soukromým lékařským praxím)

Plný právní servis, zastupování v soudních sporech, správních řízeních, příprava a posuzování smluv, vnitřních předpisů atp.

Právní zastupování lékařů (zdravotníků) v pracovních sporech

Právní zastoupení ve sporech o neplatnost výpovědi z pracovního poměru, o mzdové (platové) nároky zaměstnanců, náhradu škody, či ve věci kvalifikačních dohod

Publikační a přednášková činnost v oblasti zdravotnického práva (medicínského práva)

Realizace kvalifikovaných odborných přednášek, seminářů, příprava článků a rozsáhlejších odborných publikací v oblasti zdravotnického práva