Profesní standardy, doporučené postupy a závazná stanoviska
(Článek byl uveřejněn v časopisu TEMPUS MEDICORUM)
Pojem standardy se v současné době nejen ve zdravotnické veřejnosti, ale i mezi politiky skloňuje ve všech pádech a používá často tak, aniž ten, kdo o nich hovoří, přesně ví o čem hovoří. Co je to standard? Závazný a jedině možný postup, jakým může lékař léčit pacienta s určitou chorobou? Co když existuje více uznávaných a možných postupů a je třeba volit dle individuality pacienta? Má lékař volbu nebo musí postupovat podle „standardu“? Je standard pro lékaře závazný nebo doporučující? Je standard závazný pro zdravotní pojišťovnu, aby uhradila péči v takovém rozsahu, v jakém ji definuje standard? Zná každý, kdo používá pojmu „standardy“, odpověď na všechny uvedené otázky? Víme, o čem mluvíme a nemluvíme každý o něčem jiném?
Článek 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně – profesní standardy
Vezměme si na pomoc Úmluvu na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, která o profesních standardech pojednává. V článku 4 této Úmluvy se uvádí, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Co je považováno za standardy, samotný text úmluvy neuvádí. Rozvádí to však poměrně podrobně a srozumitelně vysvětlující zpráva k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně, ze které cituji:
„Všechny zákroky se musí provádět v souladu s platným právem obecně, jak je doplněno a rozvíjeno profesními pravidly. V některých zemích mají tato pravidla formu profesního etického kodexu (vypracovaného státem nebo profesními organizacemi), jinde formu disciplinárního kodexu lékařů, zdravotnické legislativy, lékařské etiky, nebo jakýchkoli jiných prostředků zaručujících práva a zájmy pacientů, přičemž v nich může být pamatováno na právo námitky profesionálních zdravotnických pracovníků z důvodu svědomí. Pokud existuje rozpor mezi různými normami, měl by právní řád obsahovat pravidlo a způsob, jak tento rozpor mezi právními normami řešit. Náplň profesních standardů povinností a pravidel chování není ve všech zemích identická. Tytéž lékařské povinnosti se mohou v jednotlivých společnostech poněkud lišit. Ve všech zemích však platí základní zásady řádného výkonu lékařského povolání. Profesní úroveň a kvalifikaci, kterou lze očekávat od profesionálních zdravotnických pracovníků při výkonu jejich povolání, určuje současný stupeň vývoje oboru. Sledováním pokroku v medicíně se tato úroveň mění s novým vývojem, přičemž se vylučují metody, které již neodpovídají současnému stavu oboru. Nicméně se připouští, že profesní standardy nepředepisují nezbytně jeden způsob jako jediný možný: uznávaná lékařská praxe může totiž připouštět několik možných způsobů zákroku a ponechává tak určitou volnost ve volbě metod a technik. Dále se musí konkrétní průběh úkonu posuzovat pod zorným úhlem specifického zdravotního problému, na který upozorňuje dotyčný pacient. Zvláště pak musí zákrok splňovat kritéria relevance a přiměřenosti mezi sledovaným cílem a použitými prostředky.
Z uvedeného textu části vysvětlující zprávy k článku 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně je tedy zřejmé, že uvedené ustanovení této úmluvy nespatřuje v profesních standardech nějaká přesně daná pravidla, jak v jednotlivých případech postupovat, ale stručně obecně řečeno, za profesní standardy se považuje to, co lékařská věda označuje jako postup odpovídající dosaženým poznatkům lékařské vědy – tedy postup lege artis. Článek 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně tedy rozhodně nepředepisuje žádnému členskému státu, který je signatářem Úmluvy, aby vytyčoval nějaká zvláštní pravidla či standardy za situace, kdy pojem jak postupovat lege artis a co je postup lege artis je určen zákonem, kdy z vědeckých publikací i učebnic lékařských fakult lze snadno zjistit dosaženou úroveň poznání v daném oboru a způsob možných postupů při léčbě jednotlivých chorob a kdy lékaři mají k dispozici celou plejádu nezávazných doporučení nejen odborných společností, ale i vysoce renomovaných odborných pracovišť. Argument, že Úmluva o lidských právech a biomedicíně vyžaduje vydání standardů, které jsme v České republice dosud nevydali, je tedy zcela zavádějící.
Co je pro lékaře závazné
Pro lékaře při výkonu jeho povolání jsou zavazující pouze zákony a pokud zákon zmocňuje vládu nebo ministerstvo, či jiný orgán, např. profesní komoru, k vydání podzákonných právních předpisů nebo závazných stanovisek, pak jsou pro lékaře závazné i podzákonné právní předpisy a závazná stanoviska vydaná na základě zákonného zmocnění. Lze tedy konstatovat, že pro lékaře v České republice jsou závazné zákony, obecně závazné podzákonné předpisy vydané na základě zákona (např. nařízení vlády a vyhlášky ministerstva zdravotnictví) a závazná stanoviska České lékařské komory (v případě stomatologů České stomatologické komory a v případě farmaceutů České lékárnické komory), které jsou oprávněny podle zákona vydávat pro své členy závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotní péče a ve zdravotnickém výzkumu. Vše ostatní má povahu doporučení a není pro lékaře závazné.
Zákony i podzákonné obecně závazné právní předpisy se zpravidla konkrétními lékařskými postupy při léčení pacientů a odbornými problémy poskytování zdravotní péče nezabývají a jen zcela výjimečně určují závazná pravidla chování, která se spíše týkají ochrany práv pacientů, než odborného postupu při poskytování lékařské péče. Přesto lze najít některé specifické zákony, které stanoví určité závazné postupy v konkrétních případech. Může to být např. transplantační zákon nebo interrupční zákon. Mohou to být podzákonné právní předpisy k provedení těchto zákonů, např. vyhláška k provedení některých ustanovení zákona o umělém přerušení těhotenství. Tyto právní předpisy je nutno respektovat. Nejde o „standardy“ v pravém slova smyslu, jde o povinnosti stanovené právním předpisem.
Česká lékařská komora je při vydávání závazných stanovisek k odborným problémům poskytování zdravotní péče pro své členy velmi zdrženlivá a mnohem častěji vydává pouze doporučení než závazné stanovisko. Vydaná závazná stanoviska se zpravidla týkají jiných otázek, zejména v oblasti lékařské etiky, jen výjimečně však stanoví konkrétní závazné lékařské postupy. Některá v minulosti vydaná závazná stanoviska byla v poslední době představenstvem České lékařské komory zrušena. Závazná stanoviska České lékařské komory jsou publikována ve Věstníku ČLK a na webových stránkách České lékařské komory. Je-li závazné stanovisko vydáno, je lékař povinen se jím řídit.
Doporučené postupy a „standardy“
Doporučení jak má lékař při léčbě konkrétního onemocnění postupovat, může vydávat prakticky kdokoli. Je samozřejmě rozdíl, vydá-li takové doporučení např. odborná společnost ČLS JEP nebo Česká lékařská komora, nebo vydá-li takové doporučení např. lidový léčitel. V praxi v České republice vydávají doporučené postupy či doporučení pro řešení odborných problémů při poskytování zdravotní péče zejména odborné společnosti ČLS JEP. Tato doporučení, někdy označovaná jako „standardy“, nejsou a nemohou být pro lékaře závazná, ale jsou velmi významným prestižním vodítkem, jak by bylo správné v konkrétním případě postupovat, ze kterého často vychází při posuzování správnosti či nesprávnosti postupu lékařů i soudní znalci. Stejně tak se při posuzování správnosti či nesprávnosti konkrétního postupu lékaře přihlíží k doporučením České lékařské komory, případně k obsahu doporučení publikovaných v učebnicích, renomovaných lékařských publikacích, apod. Lékař však rozhodně nemůže být odsouzen pouze proto, že nepostupoval podle vydaného doporučení označovaného někdy jako „standard“, pokud toto doporučení není pro něho závazné a přidržel se jiného, rovněž uznávaného a odborně správného lékařského postupu. Nejvyšší soud ČR nedávno zrušil rozsudek krajského soudu a velmi kritizoval jeho nesprávný postup za situace, kdy krajský soud uznal lékaře vinným, protože nepostupoval podle „závazného doporučení odborné společnosti České lékařské komory JEP“. Již z terminologie je zřejmé, že senát krajského soudu, který toto rozhodnutí vydal, neměl vůbec ujasněno, co je profesní komora zřízená zákonem a co je Česká lékařská společnost JEP a její odborné společnosti. Zaměnil profesní komoru zřízenou zákonem, která je oprávněna vydávat závazná stanoviska pro své členy, za občanské sdružení – Českou lékařskou společnost Jana Evangelisty Purkyně a zaměnil doporučení jistě vysoce renomované společnosti, která však je pouze sekcí občanského sdružení, za závazné stanovisko profesní komory zřízené zákonem. Takové chyby by se samozřejmě soudcům stávat neměly.
Lékař by měl brát v úvahu doporučené postupy vydané především Českou lékařskou komorou, případně též odbornými společnostmi, lékařskými fakultami, nebo publikovanými v uznávaných odborných publikacích, ale není a nemůže být těmito doporučeními, které jsou někdy označovány jako „standardy“ vázán. Může zvolit i jiný uznávaný postup, nebo postup, který není obvyklý, ale v daném případě byl indikovaný a lékař jej volil s ohledem na individualitu daného případu.
„Úhradové standardy“
Podle článku 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně se signatáři této úmluvy zavazují, aby v rámci své jurisdikce zajistili rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality. Vysvětlující zpráva k tomu uvádí, že cílem je zajistit spravedlivý přístup ke zdravotní péči podle potřeb lékařského ošetření, přičemž tato péče musí mít přiměřenou úroveň z hlediska vědeckého pokroku a její kvalita musí být předmětem trvalého hodnocení. Rovná dostupnost přitom není synonymem absolutní rovnosti, znamená pouze účinné zajištění dostatečného stupně péče o každého občana. Není vyloučeno, že vedle nepodkročitelné standardní péče, která musí být zajištěna a hrazena z veřejného zdravotního pojištění každému občanovi, budou k dispozici modernější a finančně náročnější způsoby zákroku, nebo metody poskytování zdravotní péče, na které si již pojištěnec musí připlatit a které nemohou být hrazeny ze základního zdravotního pojištění.
Na tomto principu stojí jedna ze zásadních programových tezí České lékařské komory pro novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, jak ji prosazuje prezident MUDr. Milan Kubek. Navrhuje zakotvit v zákoně dohodovací řízení o úhradových standardech zdravotní péče, které by probíhalo mezi odbornými společnostmi, profesními komorami, zdravotními pojišťovnami a patrně též za účasti občanských sdružení pacientů a pojištěnců. V tomto řízení by mělo být dohodnuto, jaká zdravotní péče v jednotlivých odbornostech, má být vždy plně hrazena pro všechny pojištěnce ze standardního veřejného základního zdravotního pojištění a jaké postupy lze již považovat za nadstandardní péči. Za nadstandardní péči, pokud si ji pojištěnec zvolí, by mu byl účtován rozdíl mezi úhradou hrazenou ze standardního veřejného zdravotního pojištění a úhradou nadstandardní péče, pokud si ji pacient přeje. Je předpoklad, že řada pojištěnců by za tímto účelem uzavřela zdravotní připojištění, jak je to obvyklé v zemích západní Evropy. Výsledek tohoto dohodovacího řízení by musel být předložen parlamentu, který jediný může formou zákona stanovit, jaká péče je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění a jaká péče může být hrazena buď z připojištění, nebo z příplatku pacienta. Smyslem tedy je vytvořit jakési závazné úhradové standardy, které by zavazovaly zdravotní pojišťovny hradit zdravotní péči v určitém rozsahu a umožňovaly účtovat pacientovi jako spoluúčast péči, která by přesahovala tento základní rámec, případně mu umožnit, aby pro tuto péči uzavřel komerční připojištění.
Doporučení ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o přechodu na paliativní léčbu
Počátkem tohoto roku vydalo představenstvo České lékařské komory doporučení k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. Nejde o závazné stanovisko, ale o doporučení, jak v těchto případech považuje ČLK po dohodě s dotčenými odbornými společnostmi za vhodné postupovat. Je pravdou, že původně byla iniciátorem tohoto doporučení odborná společnost, poté se k jeho textu vyjadřovala právní kancelář ČLK, jakož i vědecká rada a členové představenstva a nakonec byl vydán finální text, který není závazný, ale má doporučující povahu.
Zajímavé je, jak někdy lékaři sami sobě dokáží zbytečně komplikovat život. Dokument, který byl původně připraven, patrně podle některého amerického vzoru, obsahoval totiž povinnost projednat přechod z intenzivní léčby na léčbu paliativní s osobami pacientovi blízkými a získat jejich souhlas se zamýšleným postupem. Dále předpokládal konsensuální stanovisko celého týmu všech zdravotníků, kteří o pacienta pečují. Obsahoval i některé další podmínky, které by rozhodování podle tohoto doporučení buď velmi komplikovaly, nebo zcela znemožňovaly. Nakonec se podařilo dosáhnout konsensu a oprostit předmětné doporučení od takových ustanovení, které právní předpisy nevyžadují a která by velmi komplikovala realizaci doporučeného postupu. Jen pro názornost:
Je velmi těžké zjistit, kdo všechno jsou osoby pacientovi blízké, zejména když občanský zákoník stanoví definici těchto osob jako prakticky nekonečnou, když vedle manžela, příbuzných v pokolení přímém a sourozenců považuje za osoby blízké další osoby v poměru příbuzenském nebo obdobném, jestliže by újmu, kterou pocítila jedna z nich, druhá pociťovala právem jako újmu vlastní. Za takové osoby se mohou vydávat družky, přítelkyně, milenky, přátelé, kamarádi, spolužáci a další osoby mající nějaký vztah k pacientovi. Pokud by některá taková osoba (jako například jeden z mnoha dětí či mnoha sourozenců) nebyl dotázán na stanovisko, nebo nesouhlasil s přechodem na paliativní léčbu, bylo by řešení velmi komplikované a pokud by se na paliativní léčbu přece jenom bez souhlasu této osoby přešlo, bylo by to vlastně v rozporu s předmětným doporučením. Samozřejmě právní kancelář České lékařské komory zaujala stanovisko, že nelze požadovat konsensuální souhlas všech osob blízkých pacientovi, je však třeba tyto osoby informovat, případně i znát jejich stanovisko, pokud jde o osoby, které se o osud nemocného zajímají a je možno jejich stanovisko zjistit. Není to však povinností ošetřujícího týmu zdravotníků.
Další podmínka, která byla navrhována a posléze zásahem právní kanceláře ČLK eliminována – konsensuální souhlas celého týmu zdravotníků, který pečuje o nemocného. V praxi to může znamenat, že postačí stanovisko jedné sanitářky, jedné zdravotní sestry, nebo jiného zdravotníka pečujícího o příslušnou osobu a již nepůjde o konsensuální stanovisko celého zdravotnického týmu. Jde-li o poskytování zdravotní péče, není možné požadovat konsensuální stanoviska, ani rozhodovat hlasováním, ale rozhodnutí po poradě s celým týmem zdravotníků musí učinit buď vedoucí lékař, nebo jím pověřený ošetřující lékař nemocného. Přitom samozřejmě přihlédne k názoru všech ostatních zdravotníků, kteří o nemocného pečují.
Na těchto příkladech chci pouze ukázat, že vydání doporučení profesní komory (natož pak závazného stanoviska) či dokonce do budoucna jakéhosi „závazného standardu“, před kterým bych důrazně varoval, protože to, co je označováno v jiných zemích za standard, je zpravidla doporučený, nikoliv nařízený postup, je poměrně náročnou činností a vždy je třeba domýšlet všechny jeho praktické aspekty. To by platilo o to více, pokud by předmětné stanovisko mělo být pro lékaře dokonce závazné.
Shrnutí:
Lékař je povinen se při léčbě pacienta řídit obecně závaznými právními předpisy, zejména zákony a podzákonnými právními předpisy vydanými na základě zákonného zmocnění. Je rovněž povinen řídit se závaznými stanovisky České lékařské komory vydanými na základě zákonného zmocnění. Všechny ostatní „standardy“ mohou mít pouze povahu doporučeného postupu, který není pro lékaře závazný a lékař může zvolit i jiný uznávaný postup. Vydání jakýchkoli závazných standardů, jako jediného možného správného způsobu léčebného postupu, není obvyklé a lékař musí mít možnost přihlížet k individualitě pacienta a v odůvodněných případech volit jiný postup, případně volit ze dvou či více uznávaných postupů. Doporučení odborných společností ČLS JEP, lékařských fakult, nebo dalších odborných autorit, mají však svoji významnou váhu a je k nim přihlíženo při posuzování správnosti či nesprávnosti odborného postupu lékaře, proto je třeba vždy tato doporučení brát v úvahu. Pokud by se do budoucna podařilo prosadit záměr České lékařské komory na stanovení úhradového standardu pro standardní povinné veřejné zdravotní pojištění, bylo by možno na jeho základě stanovit nadstandardní postupy, které již nebudou hrazeny ze standardního veřejného zdravotního pojištění a vytvoří prostor pro spoluúčast pacienta, nebo jeho připojištění. Při tvorbě závazných i doporučených postupů je třeba vždy pečlivě domýšlet všechny praktické aspekty, které s sebou přinese realizace tohoto postupu pro konkrétní každodenní praxi zdravotnických zařízení a jednotlivých lékařů.
článek byl zpracován pro časopis ČLK Tempus medicorum